El cambio clim¨¢tico se define como una variaci¨®n estad¨ªsticamente significativa ya sea del estado medio del clima o de su variabilidad, que persiste durante un largo per¨ªodo-- por lo general durante d¨¦cadas o per¨ªodos m¨¢s prolongados --y que puede atribuirse a procesos naturales internos, fuerzas externas, o cambios antropog¨¦nicos persistentes en la composici¨®n de la atm¨®sfera o en el uso de la tierra1. La malaria, la enfermedad tropical parasitaria transmitida por mosquitos m¨¢s importante y mort¨ªfera del mundo, mata a aproximadamente 1 mill¨®n de personas y afecta hasta a 1.000 millones de personas en 109 pa¨ªses de ?frica, Asia y Am¨¦rica Latina . La reducci¨®n del efecto de la malaria contribuir¨¢ significativamente a los esfuerzos para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, acordados por todos los Estados Miembros de las Naciones Unidas2. La variaci¨®n en las condiciones clim¨¢ticas, como la temperatura, los patrones de lluvia y la humedad, tiene un efecto profundo en la longevidad del mosquito y en el desarrollo de los par¨¢sitos de la malaria en el mosquito y, en consecuencia, en la transmisi¨®n de la enfermedad3 .
La temperatura mundial ha aumentado significativamente en los ¨²ltimos 100 a?os, con una tendencia acelerada al calentamiento desde mediados del decenio de 19504 . Modelos elementales sugieren que este aumento acelerar¨¢ la velocidad de transmisi¨®n de las enfermedades transmitidas por mosquitos y ampliar¨¢ su distribuci¨®n geogr¨¢fica5 , e identifican, en particular, un aumento de la malaria como un posible efecto del cambio clim¨¢tico1. Mientras que algunos estudios hablan de un aumento en la propagaci¨®n de la enfermedad en las zonas end¨¦micas de malaria actuales 6,7,8 o la reaparici¨®n de la enfermedad en las zonas que han controlado su transmisi¨®n o eliminado la enfermedad en el pasado9,10 otros concluyen que no existe ninguna relaci¨®n entre la malaria y el cambio clim¨¢tico11 . Hist¨®ricamente, la malaria era end¨¦mica en Europa, incluso en Escandinavia, pero fue eliminada en 1975-- a pesar del aumento de la temperatura mundial --debido a la mejora de las condiciones socioecon¨®micas, la mejora del riego y el drenaje, la introducci¨®n de nuevos m¨¦todos de cultivo, los cambios de comportamiento, y el acceso a una mejor atenci¨®n sanitaria12,13.
Debido a la compleja relaci¨®n entre la malaria y el cambio clim¨¢tico, todav¨ªa persisten lagunas en lo que sabemos sobre los mecanismos que los vinculan. El cambio clim¨¢tico aumentar¨¢ las posibilidades de transmisi¨®n de la malaria en las zonas tradicionales de prevalencia de la enfermedad, en las zonas donde ha sido controlada y en nuevas zonas en las que tradicionalmente no ha existido. Un aumento de la temperatura, las precipitaciones y la humedad puede provocar una proliferaci¨®n de los mosquitos que transmiten la malaria a mayores altitudes, lo que tendr¨ªa como resultado un aumento de la transmisi¨®n de la malaria en las zonas en las que previamente no se hab¨ªa registrado la presencia de la enfermedad14 . En altitudes inferiores donde la malaria ya es un problema, un aumento de las temperaturas alterar¨¢ el ciclo de crecimiento del par¨¢sito en el mosquito, lo que le permitir¨¢ desarrollarse m¨¢s r¨¢pidamente, aumentar¨¢ la transmisi¨®n y, por lo tanto, tendr¨¢ consecuencias sobre la carga de enfermedad15, 16.
El cambio clim¨¢tico influye de manera importante en el ciclo de El Ni?o, que se sabe est¨¢ asociado con un mayor riesgo de algunas enfermedades transmitidas por mosquitos, como la malaria, el dengue y la fiebre del Valle del Rift. En climas secos, las lluvias torrenciales pueden proporcionar buenas condiciones de reproducci¨®n para los mosquitos. El aumento de la humedad y las sequ¨ªas pueden convertir los r¨ªos en cadenas de charcas, los lugares de reproducci¨®n preferidos de los mosquitos17 . En algunas zonas, las fuertes lluvias pueden llevarse consigo los lugares de reproducci¨®n y reducir la incidencia de la malaria. En Colombia y Venezuela, los casos de malaria aumentaron en m¨¢s de un tercio tras las condiciones secas asociadas a El Ni?o. En Sri Lanka, antes de que se utilizara el DDT (un pesticida agr¨ªcola sint¨¦tico utilizado en el control del ciclo de vida de la malaria), el riesgo de la malaria se triplic¨® en ausencia del monz¨®n, tambi¨¦n asociado a El Ni?o. Los pa¨ªses de ?frica meridional han experimentado recientemente epidemias de malaria tras lluvias inusuales17. En la India occidental y noroccidental se registraron m¨¢s casos de malaria cuando se produjeron mayores precipitaciones durante La Ni?a en 1996 y menos lluvia y menos casos de malaria en la misma zona durante El Ni?o en 1998 18. En resumen, los cambios en el ciclo de El Ni?o tienen la capacidad de aumentar el potencial malariog¨¦nico, lo que provoca epidemias de malaria.
Tal vez no sea posible cuantificar en qu¨¦ medida el cambio clim¨¢tico afecta a la transmisi¨®n de la malaria, puesto que depende de muchos factores, como la poblaci¨®n y la din¨¢mica demogr¨¢fica, la resistencia a los medicamentos, la resistencia a los insecticidas, las actividades humanas como la deforestaci¨®n, la irrigaci¨®n, el drenaje de tierras pantanosas, etc., y su impacto en la ecolog¨ªa local. Adem¨¢s, otros efectos del cambio clim¨¢tico pueden causar una mayor susceptibilidad a la malaria. Por ejemplo, los efectos negativos sobre la salud, que podr¨ªan contribuir a la degradaci¨®n social y a p¨¦rdidas econ¨®micas, pueden provocar la incapacidad de establecer un diagn¨®stico precoz y administrar un tratamiento temprano o dificultar las actividades de control, tales como la fumigaci¨®n con insecticidas, aumentando de este modo la transmisi¨®n de la enfermedad. Se han elaborado modelos econ¨®micos de la disminuci¨®n de la transmisi¨®n de la malaria mediante la mitigaci¨®n del cambio clim¨¢tico a trav¨¦s de las emisiones de di¨®xido de carbono, en comparaci¨®n con otros m¨¦todos. Se estima que con lo que cuesta salvar una vida mediante la reducci¨®n de las emisiones, se pueden salvar 78.000 vidas anualmente mediante el uso de mosquiteros, aerosoles de interior de DDT no perjudiciales para el medio ambiente, y subvenciones para nuevas combinaciones eficaces de terapias19.
La vigilancia y la preparaci¨®n han sido los principales componentes de la estrategia de lucha contra la malaria adoptada desde 1992 por la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS). Adem¨¢s de un diagn¨®stico temprano y un tratamiento oportuno y eficaz, un control selectivo de los vectores y la creaci¨®n de capacidad para prevenir epidemias y controlar la transmisi¨®n han sido las otras esferas en las que se ha centrado la estrategia20 . La aparici¨®n de tres innovaciones en las tiras reactivas para el diagn¨®stico, las artemisininas para el tratamiento de la malaria y los mosquiteros impregnados con insecticida para la prevenci¨®n de la transmisi¨®n en la d¨¦cada de 1990, junto con nuevas iniciativas, como la iniciativa para lograr la regresi¨®n de la malaria de la OMS, el establecimiento del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria , as¨ª como la inclusi¨®n de indicadores de la malaria en los Objetivos de Desarrollo del Milenio han provocado un inter¨¦s renovado por el control de la malaria. Todos estos esfuerzos hicieron que se diese prioridad a la vigilancia, incluida la detecci¨®n temprana y el tratamiento oportuno de casos, la creaci¨®n de capacidad y la preparaci¨®n.
La eliminaci¨®n de la malaria de determinados pa¨ªses seleccionados se recoge de manera expl¨ªcita en los objetivos del Plan de Acci¨®n Mundial contra el Paludismo21 . Se han logrado avances considerables en la eliminaci¨®n de la malaria en algunos pa¨ªses durante los ¨²ltimos a?os. Para el a?o 2015, se espera que por lo menos entre ocho y diez pa¨ªses que actualmente se encuentran en la fase de eliminaci¨®n logren reducir a cero la incidencia de la infecci¨®n de transmisi¨®n local. M¨¢s all¨¢ de 2015, se espera que los pa¨ªses que actualmente se encuentran en la fase previa a la eliminaci¨®n pasen a la fase de eliminaci¨®n. En consonancia con los objetivos del Plan de Acci¨®n Mundial contra el Paludismo, a partir de 2009, tres pa¨ªses que estaban en la fase de eliminaci¨®n-- Armenia, Egipto y Turkmenist¨¢n --no han registrado casos de malaria contra¨ªda localmente desde hace m¨¢s de tres a?os, y han pasado a la fase de prevenci¨®n de la reintroducci¨®n. Seis pa¨ªses-- Azerbaiy¨¢n, Georgia, Kirguist¨¢n, Tayikist¨¢n, Turqu¨ªa y Uzbekist¨¢n --todos de la regi¨®n europea de la OMS, hab¨ªan pasado de la fase previa a la eliminaci¨®n a un enfoque de eliminaci¨®n a nivel nacional en 200922.
El cambio clim¨¢tico aumentar¨¢ tal vez la posibilidad de que se produzcan epidemias de malaria en los pa¨ªses tropicales que en la actualidad son susceptibles a la enfermedad. El aumento de las temperaturas y de los viajes en todo el mundo puede hacer que se vuelva a introducir la malaria o aumente su transmisi¨®n en pa¨ªses tropicales y templados que la han eliminado o controlado. Estos pa¨ªses ser¨ªan propensos a las epidemias, ya que la vigilancia y la preparaci¨®n para el control de la malaria pueden no ser tan intensas como cuando la malaria era un problema importante de salud p¨²blica en esos pa¨ªses. Es en este contexto en el que es m¨¢s necesario subrayar la importancia de la vigilancia y la preparaci¨®n y no ponerlas en riesgo, especialmente en los pa¨ªses en desarrollo, que tienen que buscar un equilibrio entre los diversos intereses que compiten por los escasos recursos, algunos de los cuales no est¨¢n necesariamente relacionados con la salud. No nos olvidemos de los reveses de la era de la erradicaci¨®n, que promet¨ªa mucho en las fases iniciales, pero que tuvo que ser abandonada m¨¢s tarde; el ejemplo m¨¢s cl¨¢sico es el de la virtual eliminaci¨®n de la malaria en Sri Lanka en 1963.
Notas
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